Cirugía General

UNIDAD 1  Trastornos esofágicos quirúrgicos 

1.1 Cirugía por anomalías del desarrollo 

Entre los trastornos esofágicos debidos a anomalías del desarrollo que habitualmente requieren tratamiento quirúrgico deben señalarse los siguientes:
-Atresia esofágica y fístula traqueoesofáglca congéníta
-Duplicación esofágica. Estructuras tubulares o quísticas que no se comunican con la luz esofágica. Los quistes conforman el 80% de las duplicaciones y suelen ser estructuras únicas, llenas de líquido. Se localizan junto al esófago o al árbol traqueobronquial, en el mediastino posterior. Pueden ser asintomátlcos y se descubren en la radiografía de tórax formando una masa mediastínica. Otros se presentan con síntomas por compresión de estructuras adyacentes en el árbol traqueobronquial y la pared esofágica. Su diagnóstico es posible mediante:
*Tomografía computarizada (TC).
* Resonancia magnética (RM). 
*Ecoendoscopia. 
*Estudios con contraste o esofagoscopía (si existe comunicación luminal).

-Compresión vascular del esófago. Se produce por vasos aberrantes que comprimen el esófago o, en ocasiones, el árbol traqueobronquial. La compresión vascular del esófago por una arteria subclavia derecha aberrante, que nace del lado izquierdo del arco aórtico, produce un conjunto de síntomas denominados disfagia lusorla.
El diagnóstico de sospecha se realiza mediante esofaqoqrama y se confirma por TC, RM, arterioqrafía o ecoendoscopia.


-Estenosis esofágica congéníta. Rara enfermedad conqénita (más frecuente en varones). El segmento estenosado varía de 2 a 20 cm de longitud y suele localizarse dentro del tercio medio o inferior del esófago. Puede ocasionar disfagia y regurgitación. Habitualmente, es muy resistente a la dilatación, por lo que generalmente requiere la resección quirúrgica del segmento comprometido. Cuando se reseca, es frecuente que posea epitelio pulmonar y/o bronquial, sugiriendo que su origen es la separación incompleta del brote pulmonar del intestino primitivo anterior. Otras veces, la causa de la estenosis se encuentra en anomalías de la muscular de la mucosa o de la capa muscular circular.

1.2 Cirugía de la acalasia 

La acalasia del cardias constituye un trastorno motor del esófago consistente en la mala relajación del esfínter esofágico inferior (EEI), condicionando una obstrucción funcional. Clínicamente, se caracteriza por disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso. Como complicaciones puede aparecer esofagitis, aspiración broncopuimonar y carcinoma de esófago (en ei 2-7% de ios pacientes con acalasia). El diagnóstico se realiza con la clínica y mediante:

-Radiografía de tórax. Ausencia de burbuja gástrica y mediastino ensanchado.
-Tránsito con bario. Se observa esófago dilatado que termina en extremo afilado ("pico de pájaro").
-Manometría. Prueba diagnóstica de elección. Se caracteriza por la relajación incompleta del EEI tras la deglución (Figura 1) y ondas de baja amplitud en cuerpo esofágico (salvo en la acalasia vigorosa, que son de gran amplitud).
-Endoscopia. Se debe realizar en todos ios pacientes con acalasia para descartar causas secundarias de la misma (tumores, enfermedad de Chagas...), así como para evaluar el estado de la mucosa.

El tratamiento está orientado al control de los síntomas y a la prevención de complicaciones, pues el mecanismo fisiopatoiógico (lesión nerviosa degenerativa) no puede corregirse. Caben cuatro tipos de tratamiento:
-Dilatación endoscópica con balón. Es el que se suele intentar primeramente. Presenta riesgo de perforación y sangrado, y no es válido en ios casos de niños, alteraciones anatómicas del esófago (divertículos, esófago sigmoideo, hernia de hiato) y miotomía previa.
-Tratamiento farmacológico con nitritos y calcioantagonistas. Se reserva para pacientes no candidatos a la cirugía o de forma temporal previo a un tratamiento definitivo.
-Inyección de toxina botulínica por vía endoscópica. indicado en ancianos y acalasia vigorosa. Es preciso hacer inyecciones repetidas.
-Tratamiento quirúrgico. 

Indicaciones quirúrgicas 

Ei objetivo de la cirugía es reducir la presión de reposo del EEI sin comprometer completamente su competencia contra ei reflujo gastroesofágico. La cirugía en la acalasia está dirigida a cuatro grupos de pacientes:
-Jóvenes (en ios que las dilataciones son eficaces en menos del 50%).
-Pacientes con síntomas recurrentes incluso tras dilatación.
-Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esófago distal corto, divertículos o cirugía previa de la unión gastroesofágica).
-Pacientes que eligen la cirugía por sus mejores resultados a largo plazo. De hecho, es menor ei riesgo asociado a la miotomía laparoscópica que ei que se asocia a dilataciones repetidas.

Opciones quirúrgicas 

-Miotomía modificada de Helier (Figura 2). Consiste en una miotomía anterior del LEI, asociada a técnica antirreflujo que puede ser tipo funduplicatura parcial deloupet (270° posterior) que es de elección, o Dor (90° anterior), realizadas por vía torácica o abdominal. En la actualidad, la técnica por vía laparoscópica está sustituyendo a la cirugía abierta. La complicación temprana más frecuente en la técnica de Helier es la neumonía; la tardía, el reflujo gastroesofágico (RGE).

-Resección esofágica y sustitución por estómago tubulizado. Permite ei tratamiento definitivo de la anomalía esofágica. Se utiliza cuando fracasan las operaciones de acalasia, en estenosis no dilatabies o en los pacientes que tienen megaesófago (esófago sigmoide) que tai vez no se vaciaría adecuadamente, incluso después de esofagomiotomía.


1.3 Cirugía en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y sus complicaciones.

La enfermedad por reflujo esofágico (ERGE) se define como cualquier sintomatoiogía clínica o alteración histopatológica resultante de episodios de reflujo gastroesofágico o "condición que aparece cuando ei reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones" (definición de Montreal).

Las personas con ERGE tienen una mala calidad de vida que repercute en su ámbito social, laboral y psicológico, sobre todo cuando ios síntomas son graves u ocurren por la noche e interfieren ei sueño. Para mejorar la calidad de vida de ios pacientes con enfermedad por reflujo, el enfermo debe recibir tratamiento médico y/o quirúrgico específico.

Los síntomas típicos son pirosis y regurgitación, mientras que ios atípleos son tos crónica, disfonía y dolor torácico. Otros síntomas posibles son náuseas, hipersaiivación, disfagia, eructos e hipo. Ante la aparición de síntomas típicos, se debe optar por ei ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones {IBP) y, en función de la respuesta, se debe continuar el tratamiento o, si este fracasa, seguir con el estudio.

La endoscopia debe realizarse en todos los pacientes con mala respuesta al ensayo terapéutico o con síntomas atípleos, así como parte del estudio preoperatorio en ios pacientes con indicación quirúrgica. Los resultados de la endoscopia clasifican a la ERGE como enfermedad erosiva y no erosiva (clasificaciones de Los Ángeles, o de Savary y Milier). Entre el 30-70% de ios pacientes con síntomas típicos de ERGE no presentan ninguna lesión en el momento en el que se realiza la endoscopia. Hay otras pruebas que permiten completar el diagnóstico, como la pHmetría, la manometría o el estudio por impedancia.

En los pacientes que tienen indicación quirúrgica por ERGE, el tratamiento de elección es la funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia.

La ERGE puede presentar complicaciones como la esofagitis erosiva o ulcerada, que ocasiona sangrado de tubo digestivo y anemia, o bien estenosis péptica y disfagia. El reflujo crónico también puede producir un cambio metapiásico del epitelio escamoso del esófago distal a un epitelio columnar glandular, conocido como esófago de Barrett. Este cambio es de particular preocupación pues conlleva un incremento del riesgo de producir un adenocarcinoma del esófago.


Cirugía del RGE

 Indicaciones quirúrgicas:

La cirugía obtiene un mejor y más duradero control del RGE que los tratamientos médicos y está indicada siempre que la ERGE afecte a la calidad de vida de ios pacientes. Esto, unido al hecho de que los abordajes mínimamente invasivos (laparoscopia y toracoscopia) han disminuido notablemente la morbilidad asociada a estas intervenciones, explica el recurso creciente a la cirugía en pacientes con RGE de larga evolución.

"La cirugía antirreflujo en enfermos con ERGE es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento permanente con IBP".

La cirugía en la ERGE está indicada en ios siguientes casos:
-RGE con sintomatología persistente. El tratamiento médico, pese a ser correcto, fracasa.
-Pacientes con RGE de larga evolución en los que la clínica reaparece al suspender la medicación.
-Pacientes jóvenes (25 35 años). 
-Deseo del paciente tras conocer ios riesgos y beneficios de la intervención. 
-Complicaciones del RGE: 
          *Esofagitis grado II o superior.
          *Estenosis que no se controla con dilataciones (puede precisar esofaguectomía).
          *Hemorragia.
          *Complicaciones respiratorias (aspiración, neumonía, laringitis crónica).

-Práctica de una cirugía asociada sobre la unión esofagogástrica. Al  realizar una miotomía de Helier por acalasia, está indicado asociar un mecanismo antirreflujo, habitualmente parcial, dado que se pierde en gran medida la función del LEI.
-Hernia hiatal paraesofágica. Si ei paciente la presenta, constituye una indicación de cirugía en previsión de sus potenciales complicaciones (hemorragia y vólvulo gástrico).

Sin ser obligatoria, la cirugía puede recomendarse en otros supuestos:
-Pacientes que respondan pero no toleren el tratamiento con IBP. 
-Pacientes con esófago de Barrett y aceptable riesgo quirúrgico.
La presencia de esófago de Barrett es indicación de funduplicatura, de acuerdo con ei riesgo quirúrgico del enfermo, por la alta incidencia de hernia hiatal, disfunción del EEI y requerimiento de altas dosis de IBP de forma indefinida. Por otro lado, la cirugía antirreflujo permite ei control del reflujo ácido y alcalino, ambos responsables del Barrett, mientras que ios IBP sólo actúan frente al reflujo ácido.

"Ei esófago de Barrett no es una indicación absoluta de cirugía del RGE, aunque debe recomendarse en pacientes con aceptable riesgo quirúrgico".

En los pacientes jóvenes, con síntomas típicos y que se conseguían controlar con tratamiento médico, se esperan ios mejores resultados quirúrgicos tras la cirugía del reflujo, con control de los síntomas al año de la intervención en más del 90% de los pacientes intervenidos.

Valoración preoperatoria (Figura 3)

La valoración radiológica preoperatoria del esófago y estomago es importante. Los puntos críticos valorados son:
-Presencia de esófago corto, que puede hacer variar la técnica quirúrgica.
-Presencia, tamaño y reductibilidad de la hernia hiatal.
-Función propulsiva y de vaciamiento del esófago y estómago.

Se debe realizar una endoscopia en todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía por ERGE. Por otro lado, es conveniente realizarla en pacientes con ERGE complicado o síntomas de alarma tales como disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o tumoración epigástrica; así como ante la sospecha de estenosis de esófago, esófago de Barrett y/o adenocarcinoma de esófago, debiendo biopsiar toda estenosis y úlcera esofágica.

Cuando existe disfagia y no se diagnostica satisfactoriamente con la endoscopia, se recomienda usar manometría esofágica. 

Como parte del estudio preoperatorio de la ERGE, se recomienda realizar una serie esofagogastroduodenal para detallar la anatomía y función de la zona.

Sólo se indicará la realización de pHmetría en ios siguientes casos:
-Pacientes con síntomas indicativos de RGE que no responden al tratamiento empírico con IBP y sin esofagitis.
-Pacientes con síntomas indicativos de RGE sin esofagitis o con una respuesta insatisfactoria a los IBP en dosis elevadas en los que se contempla la cirugía antirreflujo.
-Pacientes con síntomas extraesofágicos que no responden a ios IBP.
-Pacientes en los que, pese a la cirugía, persisten los síntomas de RGE.



Opciones quirúrgicas 

Existen diversas técnicas quirúrgicas y abordajes que pueden ser de utilidad en el paciente con RGE candidato a cirugía:
-Funduplicaturas. Son las técnicas antirreflujo más empleadas. Habitualmente se realizan por vía abdominal (generalmente laparoscópica), aunque algunas técnicas se practican mediante toracotomía. La técnica de Nissen (Figura 4) es la de elección. Se trata de una funduplicatura de 360° en la que ei esófago queda totalmente rodeado por un manguito de fundus gástrico.

Las funduplicaturas parciales (Toupet [Figura 5], Dor) rodean parcialmente al estómago y sólo se realizarán asociadas a la miotomía en caso de acalasia.

Hay evidencia de que la funduplicatura por laparoscopia es tan efectiva como la funduplicatura por cirugía abierta (abordaje convencional); sin embargo, la primera presenta menor morbilidad y requiere menor tiempo de hospitalización, por lo que se considera de elección.
Por otra parte, la cirugía presenta una eficacia similar al uso indefinido de IBP a dosis altas (es equivalente al uso durante cinco años de omeprazol a dosis 40-60 mg/día y superior si la dosis administrada es de 20 mg/día).
En presencia de motilidad esofágica alterada de una forma severa, puede estar indicada una funduplicatura parcial, fundamentalmente en la acalasia del cardias, dado que la fuerza propulsora esofágica puede ser insuficiente para franquear una funduplicatura completa.

Puede recomendarse también si existe aperistalsis como en la esclerodermia.

"La funduplicatura tipo Nissen por la paroscopia es el tratamiento quirúrgico de elección para el tratamiento de ERGE."

-Técnica de Belsey-Mark IV. Esencialmente es una funduplicatura parcial realizada mediante una toracotomía izquierda, reparando también el hiato esofágico. Es una buena elección en pacientes con hernias paraesofágicas voluminosas o con antecedentes de cirugía en el abdomen superior.
-Técnica de Hill o gastropexia posterior. Se realiza por vía abdominal, y consiste en fijar el estómago a los planos prevertebrales para evitar su ascenso al tórax, asegurando que la unión gastroesofágica (UGE) esté infradiafragmática.
-Gastroplastia de Collis. Se realiza cuando existe un esófago corto (habitualmente tras una esofagitis de larga evolución, menos frecuentemente de forma congéníta). Consiste en alargar el esófago distal a expensas del fundus gástrico mediante la apertura del ángulo de Hiss. Suele asociarse a una funduplicatura (Figura 6).

-Esofaguectomía. Se reserva para casos de estenosis fibrosas no dilatables y para los pacientes con displasia grave sobre un esófago de Barrett o adenocarcinoma.

Por To que respecta a las complicaciones específicas de las funduplicaturas, estas pueden fracasar por ser muy laxas (recidiva del reflujo) o por estar muy apretadas (causando disfagia y ei síndrome gas-bloat, que consiste en la imposibilidad para eructar y vomitar). Por este motivo, las funduplicaturas suelen ser "calibradas" (se realizan sobre una sonda intraesofágica de un determinado calibre), aunque dicha práctica no ha demostrado disminuir la disfagia posoperatoria.



Cirugía de las complicaciones del RGE

Como ya se ha dicho, se recomienda realizar una endoscopia en pacientes con ERGE complicado o síntomas de alarma tales como disfagia, vomito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o tumoración epigástrica.

Estenosis péptica 

Las esofagitis de repetición por exposición intensa al ácido conducen a la ulceración y a la fibrosis reactiva que provocan la aparición de estenosis fijas que no se modifican con el tratamiento antisecretor. Habitualmente, se manifiestan por disfagia y, a veces, ios pacientes no presentan síntomas previos ei RGE. Pero siempre se han de tomar biopsias para descartar malignidad. El tratamiento es la dilatación endoscópica. 

El uso de terapias endoluminales y prótesis no es recomendable. Si fracasan las dilataciones, el paciente debe ser sometido a esofaguectomía.

Esófago de Barrett

Presencia de epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esófago. Ei diagnóstico es histológico, requiriendo la realización de una endoscopia con toma de biopsias múltiples de ios cuatro cuadrantes, separadas entre sí por 1 o 2 cm. Si existe esofagitis asociada, ha de tratarse antes de ia toma de biopsias para el diagnóstico del Barrett, pues de lo contrario existe riesgo de sobreestimación de la displasia en caso de que exista.

La cromoendoscopia, las tinciones y el narrow-band-imaging (NBI) con magnificación permiten ei diagnóstico precoz.

"En caso de sospecha de esófago de Barrett, se deben tomar múltiples biopsias en toda área positiva a la cromoendoscopia".

Se debe tratar el RGE asociado a esta enfermedad, dado que es un factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago y existe una vinculación directa entre la gravedad de la ERGE y el riesgo de cáncer.

No hay evidencia clínica de que el tratamiento con IBP se asocie con regresión del esófago de Barrett ni de la displasia, como tampoco de que eviten la progresión a desarrollar adenocarcinoma. Aún así, parece lógico y prudente tratar a estos pacientes con medicación antisecretora.

Ei epitelio metapiásico puede transformarse en displásico y tornarse maligno. Las alteraciones displásicas en la metaplasia se clasifican de bajo a alto grado. La displasia de alto grado es un hallazgo ominoso, a menudo asociado con carcinoma. Se aconseja seguimiento endoscópico con toma de biopsias para detectar precozmente la displasia, que es un marcador de riesgo de malignización del epitelio metapiásico.

Ei seguimiento del esófago de Barrett dependerá de la presencia o no de displasia. Ante ei hallazgo de un foco de displasia de alto grado, no está claro cuál es la terapia más efectiva, debiéndose individualizar cada tratamiento:
-Algunos autores proponen seguimiento exhaustivo con toma de biopsias continuas cada 3-6 meses, y sólo realizar ia esofaguectomía en caso de carcinoma.
-Otros autores consideran que tras el diagnóstico de displasia de alto grado por un segundo patólogo experto, dada la elevada prevalencia de adenocarcinoma en estos pacientes, la esofaguectomía es la opción a seguir. Sin duda, la esofaguectomía es una técnica quirúrgica  con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que se debe sopesar mucho cuándo realizarla.
Por último, existen terapias ablativas mediante endoscopia para los pacientes con riesqo quirúrgico elevado (terapia fotodinámica, resección endoscópica mucosa, coagulación con arqón plasma). El objetivo de estas terapias es retirar el epitelio metapiásico o displásico que en un marco de Inhibición ácida intensa produce la regeneración de epitelio escamoso.

El tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett sería:
-Técnica antirreflujo: funduplicatura de Nissen. Debe realizarse cuando las complicaciones del reflujo acompañen al esófaqo de Barrett o cuando aparezca sintomatoloqía que no se pueda controlar con tratamiento médico, impide tanto el reflujo ácido como el alcalino (implicados ambos en la patogenia de Barrett). La cirugía consigue un mayor porcentaje de descenso de longitud del segmento metapiásico (incluso una represión con los pacientes con segmentos de Barrett cortos no neoplásicos), un menor reflujo y una menor displasia de novo que el tratamiento con IBP. No obstante, al Igual que el tratamiento médico, no consique evitar la proqresión histolóqica del esófaqo de Barrett, ni disminuir el riesqo de adenocarcinoma, por lo que son necesarios los controles endoscópicos.

"La intención del tratamiento médico y quirúrgico del esófago de Barrett es evitar la progresión de la patología (de metaplasia a displasia) sin eliminar de forma definitiva el epitelio columnar de'origen intestinal".

"En el esófago de Barrett con displasia de bajo grado persistente a pesar del tratamiento médico debe realizarse técnica antirreflujo".

-Esofaguectomía.Tradicionalmente, se ha considerado como el único tratamiento que puede erradicar completamente el esófaqo de Barrett, así como el riesqo de progresión a displasia y cáncer. Está indicada en pacientes con displasia de alto grado (por el elevado riesqo de cáncer). Ello se pone de manifiesto en el hecho de que, al operar a estos pacientes, se encuentra adenocarcinoma en el 50% de ellos. No obstante, este tratamiento presenta una mortalidad posoperatoria significativa (3-12%) y las complicaciones (fugas anastomóticas, infecciones...) pueden alcanzar el 50% de los pacientes. Por estos motivos, y por los excelentes resultados que se están obteniendo, el tratamiento endoscópico representa, en la actualidad, una opción válida para las lesiones focales de displasia de alto grado o cáncer intramucoso, fundamentalmente en pacientes de alto riesqo quirúrgico.

"La esofaguectomía es la técnica de elección ante una displasia de alto grado en esófago de Barrett. Si la i cirugía no es una opción viable, se puede ofrecer tratamiento endoscópico (ablación por radiofrecuencia, t terapia fotodinámica o resección endoscópica de la mucosa) para la displasia de alto grado en esófago de Barrett.
Síntomas".

Síntomas respiratorios 

Los más frecuentes (asma crónica, ronquera, bronquitis, neumonía aspirativa, bronquiectasias, atelectasias, hemoptisis e incluso fibrosis pulmonar.) son indicación de cirugía antirreflujo.

Neoplasias 

Los pacientes con esófaqo de Barrett tienen un aumento de riesqo de padecer adenocarcinoma de esófaqo y también de estómaqo proximal. El tratamiento es siempre quirúrgico (se especificará en el último apartado de este capítulo, dedicado a los tumores esofágicos).

1.4 Hernia de hiato

La hernia de hiato es la herniación de un órgano abdominal, generalmente el estómago, a través del hiato esofágico. El diagnóstico se basa en los estudios radiográficos con contraste. Existen dos tipos principales: por deslizamiento y paraesofágica (Figura 7).

Hernia por deslizamiento o tipo I (90%)

La unión esofaqoqástrica está desplazada a través del hiato. No presentan saco hemiario. Son, por lo general, asintomáticas. Precisan tratamiento únicamente cuando existe RGE sintomático. Inicialmente, se controlan los síntomas con tratamiento médico. En casos resistentes (esofagitis grado 11 o superior, broncoaspiración u otras complicaciones del reflujo) está indicada la cirugía.

Hernia paraesofágica o tipo 11 (10%)

Representan una auténtica herniación del estómago dentro de un saco hemiario en el mediastino. La unión esofagogástrica permanece en su lugar, r, aunque con el tiempo es frecuente que se asocie a un componente de deslizamiento (hernias combinadas o tipo lll). La mayoría son asintomáticas. Cuando presentan síntomas y complicaciones, se deben al defecto anatómico, y no a un trastorno fisiológico de la competencia esofagogástrica.

La complicación más frecuente es la hemorragia gastrointestinal recurrente, crónica, asintomática y oculta. La segunda complicación más habitual, pero más grave, es el vólvulo gástrico. Consiste en que el estómago rota sobre su eje longitudinal (más frecuente) o alrededor de su eje transversal. Clínicamente, produce dolor abdominal intenso y la tríada de Borchardt: arcadas e incapacidad para vomitar, distensión epigástrica e incapacidad para introducir una sonda nasogástrica (SNG); en algunas ocasiones, el paciente presenta un cuadro de dolor torácico agudo con disfagia cuando hay estrangulación o incarceración de la porción herniada en el interior del tórax. Requiere laparotomía de urgencia y reparación de la hernia hiatal. La isquemia gástrica puede requerir resección gástrica y anastomosis intestinal.

Debido al riesgo de complicaciones, está indicado el tratamiento quirúrgico de la hernia de hiato de tipo II, aunque sea asintomática. Se realiza una reducción de la hernia, resección del saco y reparación del hiato. Se asocia también una técnica antirreflujo, debido a que con lo anterior es frecuente que presenten RGE tras la cirugía, y porque hasta dos tercios de las hernias paraesofágicas son mixtas.

1.5 Perforación esofágica

La perforación esofágica implica una solución de continuidad en la mucosa esofágica. Provoca una infección periesofágica virulenta, con una mortalidad elevada, por lo que es esencial su diagnóstico precoz.

Etiología

-latrógena. Es la causa más frecuente (endoscopia, sobre todo si es terapéutica, dilataciones, intubación, posquirúrgica). La perforación ocurre, por lo general, en el tercio distal supradiafragmático.

-Síndrome de Boerhaave. Perforación espontánea postemética.

-Cuerpo extraño.

-Otras causas: carcinoma, úlcera péptica, traumatismo abdominal

o torácico, ingesta de cáusticos.

Clínica

Los síntomas dependen en gran medida del sitio y de la magnitud de la reacción inflamatoria. Lo más frecuente es dolor, en general intenso y retroesternal que aumenta al tragar o al respirar, disfagia, crepitación y fiebre.

En la perforación del esófago cervical, la crepitación del cuello es mínima, pero es un dato casi constante. En el esófago torácico puede haber enfisema cervical pero, por lo general, no existe dolor cervical. La auscultación cardíaca permite detectar signos de enfisema mediastínico (signo de Hamman). En la rotura del esófago subfrénico, es común la insuficiencia cardíorrespiratoria.

Diagnóstico

Los estudios radiológicos son de gran utilidad. En las proyecciones laterales cervicales pueden observarse datos patognomónicos como el desplazamiento anterior de la tráquea, el ensanchamiento del mediastino superior o espacio retrovisceral y aire en espacios dísticos. Asimismo, puede existir neumotórax, derrame pleural y enfisema mediastínico.

Los estudios con contraste son útiles para localizar el punto de ruptura. Se utilizan medios hidrosolubles, como el amidotrizoato sódico y meglumina (no con bario), puesto que no son irritantes. La TAC con contraste oral detecta aire extraluminal y, con frecuencia, la localización de la perforación, así como colecciones susceptibles de ser drenadas. Es excepcional la necesidad de realizar una endoscopia, pues en general puede aumentar el tamaño de la perforación, excepto cuando la perforación se produce por un cuerpo extraño.

Tratamiento (Figura 8)

El tratamiento depende de la región esofágica afectada.

Esófago cervical

Si existe contaminación esofágica limitada con mínima extravasación y poca reacción inflamatoria (especialmente las debidas a manipulaciones instrumentales), el tratamiento ha de ser conservador, con antibióticos de amplio espectro y alimentación intravenosa. Si existe disección a planos aponeuróticos, signos inflamatorios y de supuración, se realizará reposo alimenticio oral, exploración cervical, drenaje del mediastino superior y antibióticos.

Esófago torácico

-Si el paciente está estable, con una perforación reciente, contenida, generalmente iatrogénica, sin signos de sepsis es susceptible de tratamiento conservador con reposo digestivo y antibióticos. Si existen colecciones susceptibles de drenaje, se drenarán bajo control radiológico. En ocasiones se puede colocar una prótesis por vía endoscópica que permita el cierre intralumínal de la perforación.

-Cierre primario del defecto. Es la mejor elección cuando es posible; pero únicamente se puede realizar cuando la perforación tiene menos de 24 horas de evolución. Se debe asociar drenaje torácico, antibióticos y nutrición parenterales.

-Fistuiización dirigida (FD) y exclusión esofágica (EE). Técnicas utilizadas cuando la perforación tiene más de 24 horas de evolución. La EE, mediante grapado próxima! y distal, debe asociar esofagostomía de descarga y gastrostomía de alimentación y de descarga. La FD consiste en dejar un tubo de drenaje dentro de la propia perforación, en un intento de controlar la fístula.

-Resección esofágica (asociándose a esofagostomía y gastrostomía). Constituye el tratamiento más agresivo de todos y se reserva sobre todo para perforaciones en ei seno de enfermedades esofágicas, como el esófago tumoral, el lesionado por cáustico, estenosis no dilatables, dehiscencias graves de cirugía previa o megaesófago. La reconstrucción generalmente es diferida. La reconstrucción inmediata (alto riesgo de dehiscencia) debe reservarse para perforaciones reconocidas en horas, con buen estado general, en paciente estable.