Casos Clínicos Cardiología

01.- Un varón de 84 años ha presentado en varias ocasiones, durante últimas dos semanas, episodios de pérdida de conciencia. Se realiza un electrocardiograma, donde aparece una bradicardia sinusal a 52 Ipm. Seguidamente, se monitoriza el ritmo cardíaco (holter 24 horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiempo que un presíncope (Véase en la imagen adjunta Figura 5a) y el siguiente hallazgo coincidiendo con un síncope (Figura 5b).

¿Cuál sería el tratamiento definitivo?

a) Angioplastia y colocación de un stent
b) Cirugía de bypass
c) Recambio protésico de su válvula aórtica, preferentemente con válvula biológica
d) Marcapasos definitivo
e) Implantación de un DAI

Respuesta Correcta: D, Marcapasos definitivo.

El cuadro corresponde a un síndrome del nodo sinusal enfermo. En condiciones normales, el nodo sinusal es el marcapasos del corazón, por tener una frecuencia de despolarización más rápida que el resto de las estructuras del sistema de conducción cardíaco. En esta entidad, las células del nodo sinusal pierden capacidad de excitación automática, existe un bloqueo sinoauricular o ambas cosas. El síndrome del nodo sinusal enfermo pueden ocurrir tres hechos:

1.-BRADICARDIA SINUSAL.- La frecuencia de despolarización es menor de 50-60 Ipm y no se acelera con estímulos normales, como el ejercicio, la ansiedad o la administración.
2.-PAUSA O PARADA SINUSAL.- Se produce una ausencia de la generación del impulso y, por tanto, de la onda p en el ECG.
3.-SÍNDROME BRADICARDIA-TAQUICARDIA. Alternan una o las dos alteraciones anteriores con episodios paroxísticos de taquicardia supraventricular, siendo las más frecuentes la fibrilación y el flutter auricular.

La clínica más frecuente son los mareos paroxísticos, presíncopes y hasta síncopes, producidos por las pausas sinusales o bloqueos sinoauriculares. En el síndrome bradicardia-taquicardia, podríamos encontrar palpitaciones. 

Para hacer el diagnóstico correcto, lo más importante es la correlación entre los síntomas y los datos del ECG. Por eso, el holter es la herramienta habitual para valorar la función del nodo sinusal. Si se confirma, el tratamiento consiste en la colocación de un marcapasos definitivo.

Anexo las indicaciones generales de los marcapasos:

02.- Un varón de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada, acude al Servicio de Urgencias con un dolor centrotorácico brusco y desgarrador, irradiado a espalda. La presión arterial es 200/110 mmHg. En la radiografía de tórax se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta.

Con respecto a este caso, la actitud más correcta sería:

a) Ingresarlo en la unidad intensiva, controlar la hipertensión y monitorización electrocardiográfica. 
b)Realizar una TC y someterlo a tratamiento percutáneo
c) Administrar fibrinolíticos
d) Realizar TC con contraste o un ecocardiograma transesofágico, avisando además al cirujano cardiovascular
e) Realizar una TC torácica e ingresar en la unidad Intensiva

Respuesta correcta: D, Realizar una TC con contraste o un ecocardiograma transesofágico, avisando además al cirujano cardiovascular.

Ante este cuadro clínico, lo primero que deberías plantearte es una disección aórtica. Recuerda que, en un síndrome aórtico agudo, existe asociación con HTA aproximadamente en un 75% de los casos. De hecho, en este caso enfatizan el mal control de su hipertensión. Desde el punto de vista exploratorio, resulta muy típica la asimetría de los pulsos, que en este caso no nos mencionan.

La imagen clínica acompañante nos muestra un claro ensanchamiento del mediastino. Éste es el hallazgo radiológico más frecuente cuando se realiza una radiografía de tórax en este tipo de pacientes. A veces, también podríamos encontrarnos un derrame pleural, habitualmente izquierdo, por extravasación de sangre. No olvides que, hasta en un 20% de los casos, la radiografía torácica puede ser totalmente normal.

Tal como dice la respuesta D, deberíamos realizar una TC con contraste y avisar al cirujano cardíaco, ya que lo más probable es que se trate de una disección de aorta ascendente (tipo A de Stanford), cuyo tratamiento es quirúrgico. En caso de realizarse una TC, podríamos encontrar una imagen como la que se muestra a continuación. Presta atención a las flechas, que señalan la falsa luz en la que se muestra la disección. Recuerda que si la disección es tipo B, el tratamiento es conservador.

03.- Un varón de 32 años, fumador de un paquete diario, acude a Urgencias por dolor torácico izquierdo, irradiado a hombros, desde hace 48 horas. El dolor ha ido empeorando progresivamente y va en aumento con la inspiración profunda y el decúbito. Asimismo, el paciente refiere que, durante los últimos días, había presentado un cuadro de infección respiratoria con odinofagia, para lo que había tomado, por iniciativa propia, amoxicilina y paracetamol. Se realiza un ECG, obteniéndose la imagen adjunta.

Con respecto al cuadro que padece este paciente, es FALSO:

a) La etiología del cuadro habitualmente es idiopática.
b) Es recomendable pedir troponinas en la analítica, para valorar daño miocárdico.
c) Dados los hallazgos electrocardiográficos, se debería realizar un cateterismo cardíaco cuanto antes.
d) En caso de recurrencia los corticoides no deberían emplearse.
e) El tratamiento del dolor de este paciente se basa en los AINE.

Las características del dolor no son, en absoluto, sugestivas de síndrome coronario agudo, a pesar del hábito tabáquico del paciente, como tampoco lo es el antecedente de infección respiratoria reciente. El diagnóstico más probable es el de pericarditis aguda, cuyo electrocardiograma tiene cierto parecido con el del síndrome coronario agudo, con el que la pregunta trata de confundirnos. Recuerda que el roce pericárdico no siempre está presente.

El electrocardiograma que se nos muestra resulta típico de pericarditis aguda. Observa, en especial, estos dos detalles:

-La elevación del ST afecta a muchas derivaciones. Cuando se trata de un síndrome coronario agudo, habitualmente sólo lo veremos en las derivaciones que miran la cara que se está infartando (por ejemplo, en II, III y aVF, si afectase la cara inferior).

-La morfología del ST, cuando se trata de una pericarditis aguda, suele ser cóncava. En cambio, una elevación del ST de origen isquémico suele mostrar una convexidad. En algunos libros lo describen como “en lomo del delfín”. Pura poesía. Otros autores lo han comparado con una “aleta de tiburón”. En cualquier caso convexo en vez de cóncavo.

Otro dato sugestivo de pericarditis aguda es el descenso del PR. Es infrecuente, pero muy específico cuando aparece.

En las pericarditis nos e observan cambios especulares.
En caso de pericarditis suele elevarse más el ST en la derivación DII que en DIII.

Les anexo la gráfica del diagnóstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.

Casos Clínicos Dermatología

01- Un paciente le consulta por lesiones labiales como las que se muestran en la imagen. Dice haberlas tenido varias ocasiones, pero últimamente se producen con mayor frecuencia, por lo que empieza a alarmarse.

De las siguientes recomendaciones terapéuticas, señale cuál NO le parece adecuada:

a) Cuando la frecuencia es muy importante, puede plantearse un tratamiento supresor con aciclovir o derivados, entre seis meses y un año.
b) Para episodios ocasionales, el aciclovir tópico resulta una opción eficaz.
c) Un apósito húmedo con agua fría disminuye el eritema y contribuye a eliminar las costras, para favorecer la curación.
d) El tratamiento con L -lisina es ineficaz
e) La opción recurrente de este problema a veces se asocia a la aparición de eritema multiforme.

Respuesta Menos ADECUADA: B

Lo que nos muestra este caso clínico es un herpes labial simple. El Aciclovir tópico no es aconsejable para tratar el herpes labial en adultos inmunocompetentes, debido a su falta de eficacia. De hecho, el empleo de antivíricos tópicos puede potenciar la resistencia al tratamiento, por lo que nos e debe recomendar su uso. Tampoco es adecuado en inmunosuprimidos, por la misma razón o derivados por vía oral.

Recuerda que, a nivel labial, el virus implicado con mayor frecuencia es el VHS tipo 1. Lo mismo ocurre en las encefalitis herpéticas en adultos. Sin embargo, el herpes genital suele deberse al VHS tipo 2. Las encefalitis herpéticas neonatales también se relacionan con el VHS tipo 2, ya que el contagio del recién nacido habría tenido lugar en el canal del parto.

Tal como explica la respuesta E, el eritema multiforme minor a veces aparece en la relación con infecciones por herpes simple. Suele producirse después de una latencia de alrededor de dos semanas, y se caracteriza por lesiones eritematoedematosas en forma de diana. En este caso, se habla de eritema exudativo multiforme minor. Hay que distinguirlo de la forma mayor (Stevens-Johnson), que asocia intensa afectación mucosa y repercusión sistémica.

Anexo imagen Eritema multiforme minor. Lesiones “en diana” típicas:

02- Una mujer de 35 años consulta por pérdida capilar progresiva. No dice perder abundantes cabellos al peinarse o lavarse el pelo, pero se ha dado cuenta de que ha perdido pelo al revisar fotografías antiguas. En la exploración, usted aprecia lo que puede verse en la imagen adjunta.

Con respecto a esta entidad, señale la respuesta INCORRECTA:

a) Podríamos clasificar la gravedad mediante los grados de Ludwing. 
b) Se trata de una alopecia cicatrizal.
c) Este tipo de alopecia se debe al efecto combinado de la predisposición genética y de los andrógenos sobre los folículos pilosos.
d) La pérdida capilar es gradual, no brusca ni masiva.
e) Los pelos afectos tienen un ciclo anágeno acortado, con miniaturización progresiva de los folículos pilosos.

Respuesta INCORRECTA: B

La imagen adjunta nos muestra un caso muy claro de alopecia androgénica de patrón femenino. Esta entidad no pertenece al grupo de las alopecias cicatrízales, por lo que la respuesta B, es incorrecta. Las alopecias cicatrízales son aquellas causadas por malformación, daño o destrucción del folículo piloso, por lo que son definitivas. En cambio, lo que sucede en la alopecia androgénica es una miniaturización del mismo, donde el pelo terminal va perdiendo grosor, siendo sustituido por vello progresivamente más fino, hasta su total desaparición.

Recuerda que, en las mujeres, el patrón de pérdida es mucho más difuso que en el varón. Con frecuencia, el primer signo clínico apreciable es el aumento de la separación entre los pelos. Con el paso del tiempo, el diámetro de los mismos se hace cada vez menor, hasta llegar a manifestarse.

Anexo imagen de la Alopecia androgénica femenina y tabla de la alopecia cicatrízales y no cicatrízales:

03.- Un paciente de 81 años consulta por numerosas lesiones como la que se muestra en la imagen adjunta, distribuidas preferentemente en áreas fotoexpuestas (cuero cabelludo, frente, dorso de la nariz y dorso de las manos).

De las siguientes opciones señale la respuesta FALSA:

a) Debemos aconsejarle evitar, en lo posible, la exposición solar.
b) Un posible tratamiento sería el imiquimod en crema al 5%
c) Este tipo de lesiones pueden evolucionar a epitelioma basocelular, por lo que debemos recomendar revisiones periódicas.
d) Histológicamente, sería lógico esperar cierto grado de atipia en los queratinocitos.
e) Los pacientes trasplantados que presentan este tipo de lesiones requieren una vigilancia más estrecha.

La respuesta FALSA es: C

La imagen nos muestra una queratosis actínica bastante típica. Las queratosis actínica son lesiones queratósicas persistentes, muy habituales en países soleados. Normalmente, las veremos en pacientes ancianos de piel clara, si se han expuesto al sol lo suficiente durante su vida. 

No olvides que la queratosis actínica es la dermatosis preneoplásica más frecuente, pero el cáncer al que predispone es el carcinoma epidermoide, no el epitelioma basocelular (Respuesta C falsa).

Anexo imagen de un carcinoma epidermoide. Paciente con múltiples queratosis actínicas:

04.- Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 años. Padece dermatitis atópica. Recientemente, le han aparecido pequeños "granos" que cada vez se le extienden más. Dice que el niño va a la piscina del colegio, donde han aparecido más casos entre sus compañeros.

¿Cuál es el diagnostico más probable?

a) Molluscum contagiosum
b) Enfermedad de mano-pie-boca
c) Síndrome de Gianotti-Crosti
d) Verrugas víricas
e) Foliculitis por Pseudomonas

La respuesta correcta es: A, Molluscum contagiosum. 

El antecedente de la piscina nos haría pensar, por sí solo, en las opciones A y E. Sin embargo, la imagen que se nos muestra no tiene nada que ver con una foliculitis, por lo que la respuesta E queda descartada. Recuerda que Pseudomonas produce un cuadro conocido como foliculitis “de las piscinas” o foliculitis “del baño caliente”, pero no es el caso.

Los “granos de los que habla la madre son pápulas. Si te fijas bien en ellas, apreciarás una depresión central. Por ello, son conocidas como “pápulas umbilicadas”, y nos harían pensar en Molluscum contagiosum. Por otra parte, el dato de que padece dermatitis atópica, entidad que predispone a la aparición de Molluscum. De hecho, si observas con atención, estamos ante una zona típica de dermatitis atópica infantil (pliegue anterior del codo) y existe también un eccema subagudo, con liquenificación.

05.-Un varón de 35 años consulta por la aparición paulatina de estas lesiones desde hace aproximadamente un año (anexo imagen). Durante todo este tiempo, a pesar de lo aparatoso del cuadro, no ha consultado porque apenas le molestan (refiere un leve prurito ocasional). Su médico de atención primaria le ha prescrito recientemente corticoides tópicos, sin obtener ninguna mejoría. Entre sus antecedentes, destaca una hiperlipemia familiar que le obliga a tratarse con atorvastatina en dosis altas.

De las opciones terapéuticas que a continuación se muestran, ¿Cuál le parece más adecuada para la dermatosis por la que consulta?

a) Ciclosporina
b) Metotrexato
c) Adalimumab
d) Terbinafina
e) Itraconazol

Respuesta Correcta: D, Terbinafina.

Si analizamos las cinco opciones, observarás que las tres primeras corresponden a tratamientos sistémicos para la psoriasis. En cambio, las respuestas D Y E son fármacos antifúngicos. La clave por lo tanto, estaría en distinguir si se trata de una psoriasis o de una dermatomicosis. 

Las lesiones que nos muestran en esta fotografía son claramente circinadas, es decir, con un borde inflamatorio mucho más activo que el centro. No vemos placas descamativas que nos planteen dudas con una posible psoriasis. Por este motivo, habría que considerar una tiña como principal diagnóstico diferencial. Las opciones a valorar, por lo tanto, serían la D y E. Dado su tratamiento con atorvastatina, debemos decantarnos por la Terbinafina. No olvides que el itraconazol, si se combina con atorvastatina, incrementa el riesgo de rabdomiólisis, por lo que sería desaconsejable. Recuerda que la Terbinafina por vía oral sólo es eficaz frente a hongos dermatofitos. En cambio, el itraconazol extendería su espectro a otros hongos, como Candida.

Antes de terminar el análisis de este caso clínico, aunque no tiene relación con la pregunta que se plantea, existe otro diagnóstico dermatológico para este paciente. En la axila puedes apreciar una placa marronácea, de aspecto aterciopelado. Se trata de una acantosis nigricans. Aparece con más frecuencia en personas obesas, diabéticas y en zonas de pliegues.

Anexo una imagen de una Tiña Facial:

06.- Una mujer de 70 años consulta por las lesiones dermatológicas que pueden observarse en la imagen. Durante la anamnesis, no destaca ningún antecedente de interés, salvo tendencia a sonrojarse fácilmente desde su juventud, ya sea por situaciones que implican cierta tensión emocional, como por otros precipitantes (ambientes calurosos y bebidas calientes). Comenzó con este problema hace más de 30 años. Ha ido en aumento poco a poco. Nunca ha consultado, por que ha asumido que "su piel es así".

Señale, entre las siguientes opciones, cuál seria la MENOS probable encontrar como consecuencia de la enfermedad que padece:

a) Pápulas inflamatorias
b) Pústulas
c) Telangiectasias perinasales
d) Comedones
e) Hiperplasia de tejidos blandos

La respuesta Menos probable: D, comedones

Lo que se muestra en esta imagen es una rosácea, con eritema difuso en ambas mejillas, insinuándose en la derecha algunas lesiones pápulo-pustulosas, así como telangiectasias. Por este motivo, sería insólito encontrarnos comedones. Es en el acné donde su aparición es frecuente y típica, pero no aparecen en el contexto de una rosácea.

Es posible que la respuesta E te haya hecho dudar, ya que la hiperplasia de tejidos blandos (rinofima, otofima, gnatofima) es más propia de varones con rosácea, y en este caso nos describen a una mujer. No obstante, aunque son improbables en el sexo femenino, nos preguntan la opción menos probable, por lo que es preferible la respuesta D.

Les anexo otra imagen donde se muestra a un paciente con acné, en cuyo caso sí puedes encontrar comedones.

Casos Clínicos Digestivo

01.-Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patología que se nos muestra en esta imagen.

Señale cual:

a) Hepatotoxicidad por paracetamol.
b) Hemocromatosis.
c) Cirrosis por virus de la hepatitis B.
d) Administración de andrógenos.
e) Ingesta de aflatoxina.

Respuesta Correcta A, Hepatotoxidad por paracetamol

 El paracetamol no se relaciona con una mayor incidencia de hepatorcacinoma. En dosis muy elevadas puede producir necrosis hepatocelular, especialmente en la zona III (la más cercana a la vena centrolobulillar), incluso fallo hepático grave, pero NO induce la aparición de tumores.

02- Una paciente de 70 años acude a Urgencias por dolor cólico abdominal, náuseas y vómitos. Entre las pruebas de imagen que se realizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta.

¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

a) Perforación gástrica
b) Perforación de colon
c) Íleo biliar
d) Cáncer de colon
e) Vólvulo de colon

Respuesta Correcta: C, Íleo biliar

La imagen adjunta a este caso clínico es una TC abdominal y nos muestra aire en la vía biliar, es decir, aerobilia. La presencia de aerobilia en un paciente con estas manifestaciones clínicas debería hacernos sospechar un íleo biliar. Observa que, en la parte inferior de la imagen, puedes apreciar también la misma densidad radiológica, que corresponde al aire. Se trata de las bases pulmonares (dorsalmente descienden más que en su región anterior). Si se tratase de una Rx abdominal, en un íleo biliar también podríamos haber visto dilatación del intestino delgado y niveles hidroaéreos.

El íleo biliar consiste en una obstrucción mecánica intestinal por un gran cálculo biliar, que se impacta en íleon terminal. Éste migra desde la vía biliar, normalmente a través de una fístula bilioentérica. El cálculo biliar va aumentando su tamaño a su paso por el intestino, debido a la sedimentación del contenido intestinal sobre su superficie.

El íleo biliar es más frecuente en mujeres alrededor de 70 años. En más de la mitad de los casos, tendrán antecedentes conocidos de patología biliar. Dada la dificultad diagnóstica y la avanzada edad, la mortalidad de este cuadro es elevada.

Anexo imagen Patogenia del íleo biliar:

Casos Clínicos Endocrinología

01.- Con respecto a la imagen gammagráfica que se muestra en la figura adjunta, señale la afirmación INCORRECTA:

a) La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es útil en si estudio.
b) En general, este tipo de nódulos tiroideos son benignos.
c) No es adecuada la intervención quirúrgica sin haber practicado antes la PAAF.
d) La presencia de ganglios regionales palpables no orienta para el diagnóstico.
e) El haber recibido radiación previamente sobre la tiroides en la adolescencia hace más probable que sea maligno.

Respuesta INCORRECTA: D, La presencia de ganglios regionales palpables no orienta para el diagnóstico.

La presencia de un cáncer de tiroides sólo ocurre en un pequeño porcentaje de casos, dentro de los pacientes con nódulos tiroideos (Respuesta B correcta). Sin embargo, a la hora de hacer el estudio de un nódulo tiroideo, la prioridad es descartar que sea maligno.

Algunos datos clínicos pueden ser importantes:
-El sexo del paciente. En varón, la lesión nodular es maligna con mayor probabilidad que en la mujer.
-El crecimiento rápido de una masa tiroidea ha de hacemos sospechar malignidad.
-El antecedente de radiación de cabeza o cuello durante la infancia también hace más probable que sea maligno, dado que se presenta un factor de riesgo para cáncer de tiroides (Respuesta E cierta).
-La coexistencia de adenopatías regionales es un signo clínico importante (Respuesta D FALSA), ya que al menos debe hacernos sospechar que sean metástasis de un nódulo tiroideo maligno. No se debe olvidar que, en los niños, estas adenopatías no entrañan un pronóstico sonrío, como en una ocasión se ha preguntado en el ENARM.

Otros datos que también pueden tener valor serían los que se exponen a continuación.
-Ecografía. Una lesión puramente quística suele ser maligna con menos frecuencia que una de aspecto sólido.
-Las pruebas de laboratorio no se alteran, salvo la calcitonina, que aumenta en el carcinoma medular de tiroides TSH, T3 y T4 son normales.
-La radiografía del cuello, en ocasiones, revela calcificaciones dentro de los tejidos blandos, lo que sugiere la presencia de un carcinoma (calcificaciones finas, cuando es papilar; densas y gruesas, cuando es folicular).
-La demostración en la gammagrafía de que el nódulo es no captante (nódulo frío, como el de la imagen adjunta) hace más probable que se trate de un carcinoma. No obstante, debes recordar que sólo el 20% de los nódulos fríos son carcinomas.

Sin embargo, para una adecuada valoración del nódulo, además debemos realizar una PAAF. Esta prueba nos da suficiente información para orientar el estudio (Respuesta A y C ciertas) y aplicar el tratamiento adecuado. Recuerda que, cuando se obtiene celularidad folicular, no puede distinguirse si se trata de un adenoma o de un carcinoma folicular, precisando la demostración histológica de la invasión vascular, para lo que se necesita la obtención de tejido mediante cirugía.

Casos Clínicos Infecciosas

01.-Un paciente de 27 años, infectado por el VIH, es traído al hospital por 2 semanas de fiebre, tos y expectoración mucopurulenta. En las últimas 48 horas, se añade cefalea de creciente intensidad con leve dificultad para la flexión del cuello. La Rx de tórax se muestra a continuación. El estudio del líquido cefalorraquídeo mostró 270 células por ml (75% linfocitos), glucosa de mg/dl y proteínas de 1,47 g/l.

¿Cuál considera el agente etiológico más probable?

a) S. peneumoniae
b) Cryptococcus neoformans
c) P. jiroveci
d) Mycobacterium tuberculosis
e) Listeria monocytogenes.

Respuesta correcta: D, Mycobacterium tuberculosis. 

Si analizas la radiografía de tórax que corresponde a este paciente, verás una lesión parcialmente cavilada en el lóbulo superior derecho, con pérdida de volumen y desplazamiento traqueal hacia ese lado. Naturalmente, estos hallazgos resultan muy sugestivos de tuberculosis pulmonar (Respuesta D correcta). El líquido cefalorraquídeo también sería compatible con meningitis tuberculosa (hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y celularidad con predominio linfocítico). Estos datos también podrían aparecer en el contexto de una meningitis por criptococo, pero no explicaría las lesiones radiológicas que vemos en la placa de tórax (respuesta B falsa). 

Actualmente, la infección por VIH representa el principal factor de riesgo para padecer tuberculosis. Cuando se afectan los lóbulos superiores, normalmente se trata de una reactivación. La clínica suele ser insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna y tos persistente. En ocasiones, también existe hemoptisis.

En el paciente VIH, la neumonía más frecuente es la producida por S. pneumoniae, no P.jiroveci, que sólo veríamos cuando la inmunodepresión es muy avanzada. Sin embargo, la radiografía de tórax no es sugestiva de ninguno de ellos. El líquido cefalorraquídeo tampoco sugiere meningitis neumocócica, ya que en este caso la célula predominante es el polimorfonuclear.

En la convocatoria del ENARM 12-13, apareció un caso de tuberculosis que mostramos a continuación (véase en la figura 3c). En esta radiografía de tórax, podemos ver infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad pulmonar lateral y basal izquierda (neumotórax espontáneo izquierdo).

Cuando se trata de una tuberculosis miliar, la radiografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico “en grano de mijo” (véase Figura 3d). No obstante, debes tener en cuenta que en ocasiones es normal.

Casos Clinicos Ginecología

01-.- Un paciente de 56 años acude a consulta de ginecología para revisión. Entre sus antecedentes destaca la existencia de mastodinia cíclica con aumento de densidad mamaria actualmente asintomática. En la exploración no se objetivan tumoraciones a nivel de las mamas ni adenopatías axilares. Se realiza mamografía de la mama derecha en la que aparece lo que se muestra en la imagen.

¿Cuál sería la conducta terapéutica más apropiada?

a) La mamografía es normal. Continuaremos con el screening normal, siendo el siguiente control a los dos años.
b) Aplicación percutánea de un gel de progesterona si vuelve a aparecer la mastodinia.
c) Complementar el estudio con ecografía y, si ésta es normal, control dentro de un año.
d) Punción de la lesión en consulta, con estudio citológico del resultado de la misma.
e) Biopsia diferida, previo marcaje con arpón.

Respuesta Correcta: E, Biopsia diferida, previo marcaje con arpón.

Aunque en esta paciente no encontramos ningún nódulo en la palpación, la mamografía nos revela un aumento de densidad de bordes imprecisos, de localización focal. Este hallazgo debe considerarse sospechoso de malignidad, por lo que es imperativo tomar una muestra para estudio histológico.

Teniendo esto en cuenta, la duda razonable estaría entre las opciones D y E. La respuesta D no puede ser correcta: no puede realizarse una PAAF, porque no existe ninguna zona identificable al tacto. Observa que el enunciado insiste en que no existe nódulo palpable. Realizar la punción sería, por tanto, como pinchar a ciegas. Por lo tanto, necesitaríamos marcar la zona con arpón, para obtener la biopsia de la región que nos interesa, Respuesta correcta E.

La mamografía es el método en el que se basa actualmente el screening del cáncer de mama. A continuación, describimos los signos mamográficos que se consideran de posible malignidad:

1.-El signo sospechoso de malignidad que aparece más precozmente en la mamografía son las microcalcificaciones. Éstas estarían agrupadas anárquicamente, en número de cinco o más, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribución segmentaria y tamaño simétrico.
2.-Presencia de un nódulo denso, espiculado, de bordes imprecisos, con retracción o edema cutáneos. El edema sería debido a la obstrucción de los ganglios linfáticos subdérmicos por las células tumorales. Clínicamente, la manifestación típica es la piel naranja.
3.- Pérdida de la arquitectura normal del tejido mamario.
4.-Densidades focales asimétricas.

Anexo Microcalcificaciones agrupadas:

02.-Una primigesta de 21 años, con amenorrea de 12 semanas, prueba de embarazo positiva y cuadro de emesis gravídica, acude a consulta por presentar metrorragia moderada. En la exploración, se encuentra un útero mayor que amenorrea, ausencia de latido fetal y se realiza una ecografía (véase imagen adjunta).

La radiografía PA de tórax es rigurosamente normal. Se indica evacuación uterina, que deberá ir seguida de:

a) Controles semanales del título de beta-hCG.
b) Histerectomía.
c) Monoquimioterapia.
d) Poliquimioterapia.
e) Radioterapia.

Respuesta Correcta: A, controles semanales del título de beta-hCG

La imagen ecográfica que acompaña a esta pregunta corresponde a una típica mola hidatiforme, concretamente una mola completa, dada la ausencia de estructuras embrionarias. Por lo tanto, el diagnóstico sería el de enfermedad trofoblástica. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección para esta entidad, aunque el diagnóstico de certeza sería histológico, tras el legrado. Se observa una cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponde al tejido trofoblástico como “imagen en copos de nieve”.

La esencia de esta enfermedad es una proliferación anormal del trofoblasto. Normalmente, éste detiene su crecimiento cuando encuentra una zona rica en oxígeno. Sin embargo, cuando una zona del trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca vasos sanguíneos, la transmisión de oxígeno es ineficaz, y la tendencia a proliferar permanece, lo que caracteriza a la enfermedad trofoblástica. Es importante que recuerdes las siguientes características:
-La metrorragia suele ser el motivo de consulta, como sucede en este caso.
-En algunas ocasiones, se expulsan también vesículas. Es infrecuente, pero definitorio de la enfermedad en caso de aparecer.
-La producción de beta-hCG es superior a un embarazo normal. Por ello, es más frecuente la presencia de náuseas, vómitos e hiperémesis gravídica. 
-Puede aparecer hipertiroidismo, por la similitud estructural entre hCG y TSH. 
-En la exploración, el útero es mayor de lo que correspondería al tiempo de amenorrea.

El tratamiento consiste en la evacuación de la mola, que ya se ha realizado. Posteriormente, se realizan determinaciones semanales de beta-hCG hasta remisión completa del cuadro (cese de la hemorragia, involución uterina, anejos normales y beta-hCG normal durante 3 semanas). Más adelante, las determinaciones de beta-hCG se van espaciando en el tiempo. En la mayor parte de los casos, la enfermedad regresa después de la evacuación, con rápido descenso de la beta- hCG 

Anexo tratamiento de la enfermedad trofoblástica:

Casos Clínicos Hematología

01- Una paciente de 55 años consulta por debilidad varias semanas de evolución y molestias abdominales inespecíficas. En la exploración se aprecian adenopatías cervicales, axilares e iguinales y en la TC grandes adenopatías retroperitoneales. La biopsia de una adenopatía se muestra en la imagen.

El patólogo hizo el diagnóstico de linfoma, cuyo apellido debe poner usted. Verosímilmente los siguientes estudios realizados por el patólogo fueron positivos EXCEPTO:

a) CD20
b) CD15
c) CD10
d) t(14;18)
e) Bcl-2

Respuesta NO fue positiva: B, CD15

Aunque aparentemente difícil, se trata en realidad de una pregunta asequible, incluso sencilla. Podría adivinarse la respuesta correcta sin ni siquiera mirar la imagen histológica.

Bastaba darse cuenta de un par de detalles:
-Cuando existe la traslocación t(14;18), se sobreexpresa el Bcl-2. Dado que la pregunta nos pide qué opción NO habrá sido positiva, sabemos por tanto que cuatro sí lo han sido. Y estas dos opciones, D Y E, si son positivas, tendrían que serlo a la vez. Por lo tanto, no son la respuesta que buscamos, pero sabemos que el paciente sí las tiene… T, por consiguiente, el diagnóstico ya lo sabemos: un linfoma folicular.

-Como el linfoma folicular es de estirpe B, las respuestas A Y C deberían también estar presentes, CD10 y CD20 con marcadores B.

La respuesta que queda “suelta es la B, el CD15, que aparece en otro tipo de neoplasias hematológicas (típicamente, en la enfermedad de Hodgkin).

Lo que se observa en la imagen es el típico aspecto del linfoma folicular. En esta neoplasia, las células malignas (estirpe B) se agrupan formando agregados cuya morfología recuerda a los folículos linfoides. Estos folículos están rodeados de células no malignas, que en su mayoría serían linfocitos T.

El linfoma folicular e un representante típico de linfoma indolente.

La tendencia a agruparse en folículos es un comportamiento bastante parecido al de la célula benigna de la que el tumor deriva, el linfocito B. Por esta razón, las células recirculan entre diferentes órganos del sistema linfático y médula ósea, y esto facilita que el linfoma esté diseminado en el momento del diagnóstico. Sin embargo, como son células con un comportamiento parecido al del linfocito B maduro (con cierto grado de diferenciación), la tasa de reduplicación es lenta, con un comportamiento poco agresivo. Por la escasez de mitosis, el linfoma concede un pronóstico de vida más o menos prolongado, pudiendo incluso fallecer por otra causa con el paso de los años (a los 5 años siguen vicos aproximadamente el 75% de los pacientes). Sin embargo, al mismo tiempo es menos sensible a la quimioterapia, por lo que resulta difícil la remisión completa.

02.- Ante la imagen de este frotis de sangre periférica como único dato, todas las siguientes pruebas complementarias estarían indicadas, EXCEPTO?

a) Prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria
b) Prueba de Coombs
c) Anticuerpos antinucleares
d) LDH sérica
e) Test de Ham

Respuesta que queda fuera de lugar: E, Test de Ham

En este frotis, encontramos dos tipos de hematíes morfológicamente anómalos: esferocitos y estomatocitos. Los hematíes con menor volumen y más coloreados corresponden a esferocitos. Recuerda que los esferocitos tienen un volumen corpuscular medio inferior a un hematíe normal, por lo que la hemoglobina estará más concentrada, ya que la cantidad es semejante, pero se almacena en un volumen más pequeño.

Con respecto a los estomatocitos, son hematíes con una superficie cóncava y la otra convexa, con lo que se forma una depresión central que recuerda a la boca de un pez. Su aparición puede deberse a causas muy diversas. Para más información sobre los estomatocitos.

Los esferocitos pueden aparecer en el contexto de una enfermedad hereditaria (esferocitosis hereditaria) o en el contexto de otras muchas enfermedades. Debemos considerar sobre todo a las anemias hemolíticas de origen inmune. Otras situaciones donde también pueden encontrarse serían los grandes quemados, en la hipofosfatemia, algunos casos de hiperesplenismo y en la sepsis por Clostridium welchil. No obstante, se trata de situaciones más o menos excepcionales, por lo que deberíamos centrarnos en las dos más probables: esferocitosis hereditaria y anemias inmunohemolíticas. 

La prueba de fragilidad de hermólisis osmótica (Respuesta a) se utilizaría pensando en la esferocitosis hereditaria. En esta enfermedad, los hematíes tienen aumentada su permeabilidad al sodio y al agua. La prueba consiste en colocar los hematíes en un medio hiposmolar. La hemólisis se produce antes que en una persona sin esferocitosis, porque al ser más permeables de lo normal, los hematíes permiten más fácilmente la entrada de agua y sodio.

La prueba de Coombs (Respuesta b) sería útil para estudiar una posible anemia hemolítica autoinmune. Esta prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del hematíe (Coombs directo) o anticuerpos circulantes en plasma (coombs indirecto). Como se ha comentado, las anemias hemolíticas de origen inmune pueden producir esferocitos, por lo que prueba de Coombs tendría sentido.

Respecto a la respuesta D, a LDH sérica estaría elevada en las anemias hemolíticas. Los anticuerpos antinucleares (Respuesta C) podrían orientar una posible causa de anemia inmunohemolítica (por ejemplo, pueden encontrarse en el lupus).

La prueba que quedaría fuera de lugar es la respuesta E. La prueba de Ham, o de la hemólisis ácida, va dirigida al estudio de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). Esta enfermedad puede producir una anemia hemolítica, pero no es de origen inmunológico. El frotis que nos presentan no sería sugestivo de HPN y, por lo tanto, no habría razones para investigar en este sentido. Recuerda que, en la actualidad, existe un método diagnóstico superior de Ham, que es la determinación de CD55 y CD59 mediante citometría de flujo, proteínas que encontraremos ausentes en la membrana del hematíe.

Anexo imagen de la Fisiopatología de las esferocitosis y prueba de Coombs Directo e indirecto: