1.-Un paciente de 61 años es llevado a urgencias por una crisis convulsiva. Se realiza una TC, que nos muestra la siguiente imagen.
¿Cuál de las siguientes opciones le parece correcta en relación con el diagnóstico más probable?
a) Habitualmente, las lesiones se localizan en la unión corticosubcortical.
b) Son más frecuentes en la infancia que en la edad adulta.
c) Suelen ser lesiones solitarias.
d) Radiológicamente, son lesiones hiperdensas cuya pared apenas realza con la administración de contraste.
e) Suelen localizarse con mayor frecuencia en el cerebelo que en los hemisferios cerebrales.
b) Son más frecuentes en la infancia que en la edad adulta.
c) Suelen ser lesiones solitarias.
d) Radiológicamente, son lesiones hiperdensas cuya pared apenas realza con la administración de contraste.
e) Suelen localizarse con mayor frecuencia en el cerebelo que en los hemisferios cerebrales.
Respuesta correcta: A
Esta imagen nos muestra un caso típico de metástasis cerebrales múltiples. Puedes verlas en el hemisferio izquierdo (es decir, en la mitad derecha de la imagen). Se muestran como lesiones nodulares y múltiples (respuesta C falsa), con un importante adema vasogénico alrededor, que se ve Hipodenso con respecto al parénquima cerebral circundante. Cuando se utiliza contraste, se aprecia una importante captación en forma de anillo alrededor de estas lesiones (respuesta D falsa).
Las metástasis son tumores cerebrales más frecuentes en la edad adulta. Sin embargo, en la infancia resultan excepcionales (respuesta B falsa). Con frecuencia son lesiones múltiples. Suelen localizarse en la unión cortícosubcortical de los hemisferios cerebrales (respuesta E falsa, respuesta A correcta). Con respecto a su origen, las más frecuentes proceden de tumores malignos pulmonares, especialmente el microcítico. Sin embargo, el tumor que tiene más tendencia a producir metástasis en el cerebro es el melanoma.
2.- Si le mostrasen esta imagen radiológica, con independencia de datos clínicos de ningún tipo, ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parecería más probable?
a) Meningioma
b) Glioblastoma multiforme
c) Craneofaringioma
d) Pinealoma
e) Neurinoma del acústico
b) Glioblastoma multiforme
c) Craneofaringioma
d) Pinealoma
e) Neurinoma del acústico
Respuesta Correcta: B, Glioblastoma multiforme
El glioblastoma multiforme es el tumor cerebral primario más frecuente en el adulto. Es lo que podemos observar en la imagen. Recuerda que, si consideramos primarios y secundarios, las metástasis superan en frecuencia a cualquier otro tumor.
Histológicamente, el glioblastoma multiforme es una astrocitoma de alto grado de malignidad (grado IV de la OMS). La imagen nos muestra una masa única, muy heterogénea, con un importante edema vasogénico alrededor. Como puedes ver, se aprecia una importante captación de contraste en la periferia de la lesión, con áreas centrales hipodensas que corresponden a áreas de necrosis. Se describe como característica la captación de contraste en anillo, aunque también puede verse en otras lesiones malignas como las metástasis cerebrales y el linfoma cerebral, y en infecciones como toxoplasmosis y los obscesos cerebrales.
El glioblastoma multiforme es el tumor cerebral primario más frecuente en el adulto. Es lo que podemos observar en la imagen. Recuerda que, si consideramos primarios y secundarios, las metástasis superan en frecuencia a cualquier otro tumor.
Histológicamente, el glioblastoma multiforme es una astrocitoma de alto grado de malignidad (grado IV de la OMS). La imagen nos muestra una masa única, muy heterogénea, con un importante edema vasogénico alrededor. Como puedes ver, se aprecia una importante captación de contraste en la periferia de la lesión, con áreas centrales hipodensas que corresponden a áreas de necrosis. Se describe como característica la captación de contraste en anillo, aunque también puede verse en otras lesiones malignas como las metástasis cerebrales y el linfoma cerebral, y en infecciones como toxoplasmosis y los obscesos cerebrales.
03.- Un anciano de 85 años, diagnosticado de enfermedad de Alzheimer, es llevado a urgencias por sus familiares por deterioro neurológico y cefalea. El cuadro comenzó hace aproximadamente 30 minutos, siendo leve al principio, pero empeorando de forma paulatina. Ha tenido sensación nauseosa y un vómito. La TC muestra la imagen que puede verse anexa.
Señale el diagnóstico más probable:
a) Hemorragia subaracnoidea
b) Hemorragia intraparenquimatosa
c) Hematoma epidural
d) Hematoma subdural
e) Trombosis del seno venoso longitudinal superior
b) Hemorragia intraparenquimatosa
c) Hematoma epidural
d) Hematoma subdural
e) Trombosis del seno venoso longitudinal superior
Respuesta Correcta: B, Hemorragia intraparenquimatosa
Como su nombre indica, el hematoma intraparenquimatoso es una colección de sangre que se produce en el interior del propio parénquima cerebral, como se aprecia en la imagen de la pregunta. Como puedes observar, el sangrado se aprecia Hiperdenso con respecto a los tejidos circundantes y dentro de los límites del propio cerebro.
A diferencia de los ictus isquémicos, donde el déficit neurológico se instaura de forma brusca, en las hemorragias intraparenquimatosa la evolución es progresiva, a lo largo de minutos, a medida que se acumula más sangre. Otra diferencia es que los hemorrágicos asocian cefalea, como en el paciente de la pregunta, puesto que la sangre ocupa espacio y esto facilita que se produzca una hipertensión intracraneal.
Con respecto a la etiología, probablemente se trate de una microangiopatía congófila o angiopatía amiloide. Es la causa más frecuente de hemorragia espontánea no hipertensiva en pacientes ancianos, y suele ser de localización lobar subcortical, como en este caso. Es frecuente que se asocie a la enfermedad de Alzheimer que, como sabes, produce depósitos de amiloide a nivel cerebral (esto debilitaría la pared de los vasos, lo que predispone al sangrado). El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse mediante la necropsia, identificando material amiloide Rojo Congo positivo en las arterias cerebrales. En cualquier caso, dados los antecedentes y la localización del hematoma, éste sería el diagnóstico de presunción más probable.
Anexo imagen, Leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre:
Como su nombre indica, el hematoma intraparenquimatoso es una colección de sangre que se produce en el interior del propio parénquima cerebral, como se aprecia en la imagen de la pregunta. Como puedes observar, el sangrado se aprecia Hiperdenso con respecto a los tejidos circundantes y dentro de los límites del propio cerebro.
A diferencia de los ictus isquémicos, donde el déficit neurológico se instaura de forma brusca, en las hemorragias intraparenquimatosa la evolución es progresiva, a lo largo de minutos, a medida que se acumula más sangre. Otra diferencia es que los hemorrágicos asocian cefalea, como en el paciente de la pregunta, puesto que la sangre ocupa espacio y esto facilita que se produzca una hipertensión intracraneal.
Con respecto a la etiología, probablemente se trate de una microangiopatía congófila o angiopatía amiloide. Es la causa más frecuente de hemorragia espontánea no hipertensiva en pacientes ancianos, y suele ser de localización lobar subcortical, como en este caso. Es frecuente que se asocie a la enfermedad de Alzheimer que, como sabes, produce depósitos de amiloide a nivel cerebral (esto debilitaría la pared de los vasos, lo que predispone al sangrado). El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse mediante la necropsia, identificando material amiloide Rojo Congo positivo en las arterias cerebrales. En cualquier caso, dados los antecedentes y la localización del hematoma, éste sería el diagnóstico de presunción más probable.
Anexo imagen, Leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre:
04.- Una mujer de 40 años sufre una cefalea intensa, de brusca instauración. Pocos minutos después, pierde la consciencia y cae al suelo. Sólo responde a estímulos dolorosos. Cuando llega al hospital, está estuporosa, la cefalea persiste y presenta vómitos y rigidez de nuca, sin focalidad neurológica. Se realiza la TC que puede observarse a continuación.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
a) La causa más probable del cuadro es la rotura de un aneurisma intracraneal.
b)Una causa menos probable podría ser la rotura de una malformación arteriovenosa.
c) La pérdida transitoria de consciencia podría explicarse por un incremento brusco de la presión intracraneal por el sangrado.
d) Es necesario realizar una punción lumbar, ya que la TC no ha sido suficiente para respaldar el diagnóstico de sospecha.
e) En el estudio posterior, habría que plantearse una angiografía cerebral.
b)Una causa menos probable podría ser la rotura de una malformación arteriovenosa.
c) La pérdida transitoria de consciencia podría explicarse por un incremento brusco de la presión intracraneal por el sangrado.
d) Es necesario realizar una punción lumbar, ya que la TC no ha sido suficiente para respaldar el diagnóstico de sospecha.
e) En el estudio posterior, habría que plantearse una angiografía cerebral.
Respuesta Falsa: D
Este caso clínico nos describe una hemorragia subaracnoidea. En este caso, la colección hemática se sitúa en el espacio subacnoideo y, por tanto, por debajo de la aracnoides y superficialmente a la piamadre. Dado que la piamadre está en íntima relación con la superficie cerebral, y puesto que la sangre está en contacto directo con ella, la TC nos mostrará una imagen de hiperdensidad (sangre aguda) en las cisternas de la base y en los surcos cerebrales. Esta diferencia es fundamental para distinguirla del hematoma epidural y subdural (en el primero la sangre es extradural, y en el segundo es intradural pero no se introduce en los surcos ni en las cisternas de la base).
Con respecto a las opciones de esta pregunta, la respuesta falsa es la D. Realizamos la punción lumbar sólo cuando la TC no sea capaz de demostrar la hemorragia subaracnoidea y, a pesar de ser negativa, seguimos considerándola muy probable. En este caso, no existe indicación de punción lumbar, ya que la imagen adjunta demuestra claramente la existencia de sangre en las cisternas y entre los surcos y cisuras cerebrales. En cambio, sí sería imprescindible una angiografía cerebral, ya que la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea es la rotura de un aneurisma en alguna de las arterias cerebrales. La angiografía permitirá demostrar la existencia de lesiones aneurismáticas y determinar su localización y morfología para poder abordar su tratamiento y prevenir el resangrado.
Anexo imagen, leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.
Este caso clínico nos describe una hemorragia subaracnoidea. En este caso, la colección hemática se sitúa en el espacio subacnoideo y, por tanto, por debajo de la aracnoides y superficialmente a la piamadre. Dado que la piamadre está en íntima relación con la superficie cerebral, y puesto que la sangre está en contacto directo con ella, la TC nos mostrará una imagen de hiperdensidad (sangre aguda) en las cisternas de la base y en los surcos cerebrales. Esta diferencia es fundamental para distinguirla del hematoma epidural y subdural (en el primero la sangre es extradural, y en el segundo es intradural pero no se introduce en los surcos ni en las cisternas de la base).
Con respecto a las opciones de esta pregunta, la respuesta falsa es la D. Realizamos la punción lumbar sólo cuando la TC no sea capaz de demostrar la hemorragia subaracnoidea y, a pesar de ser negativa, seguimos considerándola muy probable. En este caso, no existe indicación de punción lumbar, ya que la imagen adjunta demuestra claramente la existencia de sangre en las cisternas y entre los surcos y cisuras cerebrales. En cambio, sí sería imprescindible una angiografía cerebral, ya que la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea es la rotura de un aneurisma en alguna de las arterias cerebrales. La angiografía permitirá demostrar la existencia de lesiones aneurismáticas y determinar su localización y morfología para poder abordar su tratamiento y prevenir el resangrado.
Anexo imagen, leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.
05.- Un hombre de 50 años sufre un traumatismo craneal mientras trabaja (es albañil y se ha caído de un andamio). En la exploración, se evidencia una herida en cuero cabelludo como consecuencia del impacto. No responde con coherencia a las preguntas que se le hacen y, según sus compañeros de trabajo, está así desde el momento del accidente. Se realiza una TC en el servicio de Urgencias (Véala en la imagen anexa).
¿Cual de las siguientes opciones es correcta?
a) El tratamiento requiere la evacuación quirúrgica por craneotomía urgente.
b) El origen del sangrado será probablemente arterial, por rotura de la meníngea media.
c) La TC muestra un sangrado difícil de apreciar, ya que es isodenso con respecto al parénquima cerebral.
d) La mortalidad de este cuadro es inferior al 10%
e) La TC muestra una hemorragia subaracnoidea de origen traumático.
b) El origen del sangrado será probablemente arterial, por rotura de la meníngea media.
c) La TC muestra un sangrado difícil de apreciar, ya que es isodenso con respecto al parénquima cerebral.
d) La mortalidad de este cuadro es inferior al 10%
e) La TC muestra una hemorragia subaracnoidea de origen traumático.
Respuesta correcta: A, El tratamiento requiere la evacuación quirúrgica por craneotomía urgente.
El cuadro que se nos describe corresponde a un hematoma subdural agudo. En este caso, el hematoma se sitúa entre la duramadre y la aracnoides. Al estar entre ellas, se distribuye empujando la duramadre hacia el hueso craneal y las aracnoides hacia el interior, separándolas y adoptando forma semiluna. A diferencia del hematoma epidural, puede sobrepasar las líneas de sutura, ya que se sitúa profundo a la duramadre.
Desde el punto de vista radiológico, se visualiza distinto dependiendo del tiempo de evolución:
AGUDO. Hiperdenso con respecto al parénquima cerebral, como en este caso.
SUBAGUDO (pocas semanas después del traumatismo). Isodenso. Se distingue con dificultad, salvo que utilicemos contraste.
CRÓNICO. Hipodenso (más oscuro).
Normalmente, obedece a lesiones venosas y no arteriales, como sucede en el hematoma epidural, por lo cual la respuesta B, es falsa. El pronóstico es malo, con una mortalidad por encima del 50% a pesar del tratamiento, por lo cual la respuesta D, es falsa. El hematoma que vemos en la imagen es Hiperdenso con respecto al parénquima cerebral, ya que estamos en fase aguda, por lo cual la respuesta C, es falsa. Por último, el diagnóstico que menciona la respuesta E está equivocado. En un caso posterior, estudiaremos las características radiológicas de la hemorragia subaracnoidea.
La respuesta correcta es la opción A, ya que el hematoma subdural agudo presenta una emergencia quirúrgica. El tratamiento de elección es la craneotomía urgente con apertura de la duramadre para evacuar el hematoma.
Anexo imagen de la leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.
El cuadro que se nos describe corresponde a un hematoma subdural agudo. En este caso, el hematoma se sitúa entre la duramadre y la aracnoides. Al estar entre ellas, se distribuye empujando la duramadre hacia el hueso craneal y las aracnoides hacia el interior, separándolas y adoptando forma semiluna. A diferencia del hematoma epidural, puede sobrepasar las líneas de sutura, ya que se sitúa profundo a la duramadre.
Desde el punto de vista radiológico, se visualiza distinto dependiendo del tiempo de evolución:
AGUDO. Hiperdenso con respecto al parénquima cerebral, como en este caso.
SUBAGUDO (pocas semanas después del traumatismo). Isodenso. Se distingue con dificultad, salvo que utilicemos contraste.
CRÓNICO. Hipodenso (más oscuro).
Normalmente, obedece a lesiones venosas y no arteriales, como sucede en el hematoma epidural, por lo cual la respuesta B, es falsa. El pronóstico es malo, con una mortalidad por encima del 50% a pesar del tratamiento, por lo cual la respuesta D, es falsa. El hematoma que vemos en la imagen es Hiperdenso con respecto al parénquima cerebral, ya que estamos en fase aguda, por lo cual la respuesta C, es falsa. Por último, el diagnóstico que menciona la respuesta E está equivocado. En un caso posterior, estudiaremos las características radiológicas de la hemorragia subaracnoidea.
La respuesta correcta es la opción A, ya que el hematoma subdural agudo presenta una emergencia quirúrgica. El tratamiento de elección es la craneotomía urgente con apertura de la duramadre para evacuar el hematoma.
Anexo imagen de la leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.
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