Casos Clinicos Ginecología

01-.- Un paciente de 56 años acude a consulta de ginecología para revisión. Entre sus antecedentes destaca la existencia de mastodinia cíclica con aumento de densidad mamaria actualmente asintomática. En la exploración no se objetivan tumoraciones a nivel de las mamas ni adenopatías axilares. Se realiza mamografía de la mama derecha en la que aparece lo que se muestra en la imagen.

¿Cuál sería la conducta terapéutica más apropiada?

a) La mamografía es normal. Continuaremos con el screening normal, siendo el siguiente control a los dos años.
b) Aplicación percutánea de un gel de progesterona si vuelve a aparecer la mastodinia.
c) Complementar el estudio con ecografía y, si ésta es normal, control dentro de un año.
d) Punción de la lesión en consulta, con estudio citológico del resultado de la misma.
e) Biopsia diferida, previo marcaje con arpón.

Respuesta Correcta: E, Biopsia diferida, previo marcaje con arpón.

Aunque en esta paciente no encontramos ningún nódulo en la palpación, la mamografía nos revela un aumento de densidad de bordes imprecisos, de localización focal. Este hallazgo debe considerarse sospechoso de malignidad, por lo que es imperativo tomar una muestra para estudio histológico.

Teniendo esto en cuenta, la duda razonable estaría entre las opciones D y E. La respuesta D no puede ser correcta: no puede realizarse una PAAF, porque no existe ninguna zona identificable al tacto. Observa que el enunciado insiste en que no existe nódulo palpable. Realizar la punción sería, por tanto, como pinchar a ciegas. Por lo tanto, necesitaríamos marcar la zona con arpón, para obtener la biopsia de la región que nos interesa, Respuesta correcta E.

La mamografía es el método en el que se basa actualmente el screening del cáncer de mama. A continuación, describimos los signos mamográficos que se consideran de posible malignidad:

1.-El signo sospechoso de malignidad que aparece más precozmente en la mamografía son las microcalcificaciones. Éstas estarían agrupadas anárquicamente, en número de cinco o más, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribución segmentaria y tamaño simétrico.
2.-Presencia de un nódulo denso, espiculado, de bordes imprecisos, con retracción o edema cutáneos. El edema sería debido a la obstrucción de los ganglios linfáticos subdérmicos por las células tumorales. Clínicamente, la manifestación típica es la piel naranja.
3.- Pérdida de la arquitectura normal del tejido mamario.
4.-Densidades focales asimétricas.

Anexo Microcalcificaciones agrupadas:

02.-Una primigesta de 21 años, con amenorrea de 12 semanas, prueba de embarazo positiva y cuadro de emesis gravídica, acude a consulta por presentar metrorragia moderada. En la exploración, se encuentra un útero mayor que amenorrea, ausencia de latido fetal y se realiza una ecografía (véase imagen adjunta).

La radiografía PA de tórax es rigurosamente normal. Se indica evacuación uterina, que deberá ir seguida de:

a) Controles semanales del título de beta-hCG.
b) Histerectomía.
c) Monoquimioterapia.
d) Poliquimioterapia.
e) Radioterapia.

Respuesta Correcta: A, controles semanales del título de beta-hCG

La imagen ecográfica que acompaña a esta pregunta corresponde a una típica mola hidatiforme, concretamente una mola completa, dada la ausencia de estructuras embrionarias. Por lo tanto, el diagnóstico sería el de enfermedad trofoblástica. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección para esta entidad, aunque el diagnóstico de certeza sería histológico, tras el legrado. Se observa una cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponde al tejido trofoblástico como “imagen en copos de nieve”.

La esencia de esta enfermedad es una proliferación anormal del trofoblasto. Normalmente, éste detiene su crecimiento cuando encuentra una zona rica en oxígeno. Sin embargo, cuando una zona del trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca vasos sanguíneos, la transmisión de oxígeno es ineficaz, y la tendencia a proliferar permanece, lo que caracteriza a la enfermedad trofoblástica. Es importante que recuerdes las siguientes características:
-La metrorragia suele ser el motivo de consulta, como sucede en este caso.
-En algunas ocasiones, se expulsan también vesículas. Es infrecuente, pero definitorio de la enfermedad en caso de aparecer.
-La producción de beta-hCG es superior a un embarazo normal. Por ello, es más frecuente la presencia de náuseas, vómitos e hiperémesis gravídica. 
-Puede aparecer hipertiroidismo, por la similitud estructural entre hCG y TSH. 
-En la exploración, el útero es mayor de lo que correspondería al tiempo de amenorrea.

El tratamiento consiste en la evacuación de la mola, que ya se ha realizado. Posteriormente, se realizan determinaciones semanales de beta-hCG hasta remisión completa del cuadro (cese de la hemorragia, involución uterina, anejos normales y beta-hCG normal durante 3 semanas). Más adelante, las determinaciones de beta-hCG se van espaciando en el tiempo. En la mayor parte de los casos, la enfermedad regresa después de la evacuación, con rápido descenso de la beta- hCG 

Anexo tratamiento de la enfermedad trofoblástica: