Casos Clínicos Infecciosas

01.-Un paciente de 27 años, infectado por el VIH, es traído al hospital por 2 semanas de fiebre, tos y expectoración mucopurulenta. En las últimas 48 horas, se añade cefalea de creciente intensidad con leve dificultad para la flexión del cuello. La Rx de tórax se muestra a continuación. El estudio del líquido cefalorraquídeo mostró 270 células por ml (75% linfocitos), glucosa de mg/dl y proteínas de 1,47 g/l.

¿Cuál considera el agente etiológico más probable?

a) S. peneumoniae
b) Cryptococcus neoformans
c) P. jiroveci
d) Mycobacterium tuberculosis
e) Listeria monocytogenes.

Respuesta correcta: D, Mycobacterium tuberculosis. 

Si analizas la radiografía de tórax que corresponde a este paciente, verás una lesión parcialmente cavilada en el lóbulo superior derecho, con pérdida de volumen y desplazamiento traqueal hacia ese lado. Naturalmente, estos hallazgos resultan muy sugestivos de tuberculosis pulmonar (Respuesta D correcta). El líquido cefalorraquídeo también sería compatible con meningitis tuberculosa (hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y celularidad con predominio linfocítico). Estos datos también podrían aparecer en el contexto de una meningitis por criptococo, pero no explicaría las lesiones radiológicas que vemos en la placa de tórax (respuesta B falsa). 

Actualmente, la infección por VIH representa el principal factor de riesgo para padecer tuberculosis. Cuando se afectan los lóbulos superiores, normalmente se trata de una reactivación. La clínica suele ser insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna y tos persistente. En ocasiones, también existe hemoptisis.

En el paciente VIH, la neumonía más frecuente es la producida por S. pneumoniae, no P.jiroveci, que sólo veríamos cuando la inmunodepresión es muy avanzada. Sin embargo, la radiografía de tórax no es sugestiva de ninguno de ellos. El líquido cefalorraquídeo tampoco sugiere meningitis neumocócica, ya que en este caso la célula predominante es el polimorfonuclear.

En la convocatoria del ENARM 12-13, apareció un caso de tuberculosis que mostramos a continuación (véase en la figura 3c). En esta radiografía de tórax, podemos ver infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad pulmonar lateral y basal izquierda (neumotórax espontáneo izquierdo).

Cuando se trata de una tuberculosis miliar, la radiografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico “en grano de mijo” (véase Figura 3d). No obstante, debes tener en cuenta que en ocasiones es normal.